各市（县）医保经办机构：

　　现将《江苏省基本医疗保险稽核规程（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　附件：《江苏省基本医疗保险稽核规程（试行）》

　　　　　　　 二００六年五月九日

附件：

江苏省基本医疗保险稽核规程（试行）

　　第一条 为规范我省基本医疗保险稽核工作，确保医疗保险费应收尽收和医疗保险基金安全，提高基金使用效率，维护参保单位和参保人员合法权益，根据《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和《社会保险稽核办法》（劳动保障部令第16号）及江苏省有关法规，制定本规程。

　　第二条  各统筹地区医疗保险经办机构（以下简称经办机构）开展医疗保险稽核工作适用本规程。

　　第三条　医疗保险缴费稽核

　　（一）医疗保险缴费稽核的主要内容

　　1、参保单位申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家和省有关规定；

　　2、参保单位和参保个人是否按时足额缴纳医疗保险费；

　　3、欠缴医疗保险费的单位和个人补缴情况；

　　4、国家和省规定或者劳动保障行政部门交办的其他稽核事项。

　　（二）稽核方法

　　1、查阅《社会（医疗）保险缴费申报核定表》，核实参保单位已申报的缴费人数和缴费数额；

　　2、查阅《职工工资发放明细表》、《劳动工资统计台帐》及与缴费基数有关的会计总帐、明细帐、原始凭证、年度会计决算表及职工名册、人事档案等，核实缴费人数及工资总额、缴费基数；

　　3、对欠费的参保单位，定期或不定期进行稽核，审核其资产负债表、损益表等，调查其生产经营、工资发放等情况，督促其履行还款协议；

　　4、对无法完全清偿欠费的破产单位，经办机构稽核部门收到征缴部门传送的有关信息后，对其财务状况和缴费情况予以稽核。对符合核销条件的，按程序报批，并将经审批的核销欠费信息及资料送经办机构征缴部门。

　　第四条　稽核门（急）诊医疗费

　　（一）查验患者身份。稽核部门应定期抽查门（急）诊患者挂号、就诊时定点医疗机构是否验证患者的医疗保险证件；

　　（二）核查处方和病历。定点医疗机构是否按规定保管参保患者的处方和病历，处方及治疗与病历是否一致，定点医疗机构保存的处方与报经办机构的是否一致；

　　（三）核查检查、化验、治疗项目。定点医疗机构是否具有报销凭证中所列项目的设备、设施或手段；检查、化验、治疗项目的单据是否相符，是否存在过度服务等问题；

　　（四）核查药品管理。药品价格和质量是否符合国家和省有关规定；用药适应症以及剂量与病种是否相符；有无将处方药品换成目录以外药品或非准字药、保健药或其它物品等行为。

　　第五条　稽核住院医疗费

　　（一）稽核住院标准执行情况；

　　（二）稽核出院标准执行情况；

　　（三）稽核因病施治情况：

　　1、核查患者治疗相关单据。重点核查医嘱单、病程记录单、检（验）报告单或治疗记录单与申报明细单是否一致。

　　2、核查用药情况。重点核查是否存在超常规剂量或超疗程给药、同类药或相同抗菌谱药物重复使用、无明确指征长期用药等。

　　（四）稽核住院医疗费申报情况。重点核查申报的项目及数量，是否存在无据可查、申报不实、过度申报、套项申报（注：将无收费标准的项目套用标准项目进行收费，视为套项申报）等；

　　（五）稽核住院费用支付、结算情况。重点核查是否存在分解收费、转嫁拒付、分解住院、挂床住院、空床住院、冒名住院等。分解收费是指将同一治疗或手术的各个步骤分别收费；转嫁拒付是指医院在患者出院时，不及时为患者结帐，并将经办机构拒付医院的费用转嫁给患者承担；分解住院是指患者未达到出院标准，或住院时间未达到政策规定的结算期，医院为患者办理出院，接着再次办理入院的行为；挂床住院是指有入院登记、医疗收费记录而无真实病床或病案及相关病程等记录，患者根本不在医院治疗；空床住院是指有入院登记、医疗收费记录、病案记载，而实际上患者只有治疗时在院，其他时间不在院；冒名住院是指非参保人员盗用参保人员之名住院。

　　第六条　稽核定点医疗机构履行服务协议情况

　　（一）定点医疗机构执行医疗保险政策情况。重点检查是否按规定建立与医疗保险政策相适应的内部管理制度，是否严格执行定点服务协议的相关规定；

　　（二）专用处方的管理和使用情况。重点检查专用处方、收据有无专人管理，使用是否有记录；是否存在分解处方、“阴阳”处方等行为；有无向非定点医疗机构出让专用处方等情况；

　　（三）专用收据管理和使用情况。重点检查专用收据药品明细是否与实际领用一致，有无专人管理；收据领用有无登记备案，存根联是否联号保存；有无向非定点医院出让专用收据等情况；

　　（四）向经办机构申报的数据是否真实、完整、准确、及时。

　　第七条　稽核定点零售药点履行服务协议情况

　　（一）提供服务时是否按规定检查医疗保险相关证件；

　　（二）药品的质量、定价是否符合有关规定；

　　（三）是否存在品种变换、以物代药等行为；

　　（四）是否建立参保患者购药情况台帐；

　　（五）向经办机构申报的数据是否真实、完整、准确、及时。

　　第八条　稽核享受医疗保险待遇的人员

　　（一）确认就医参保人员身份，是否存在冒名现象；

　　（二）参保人员是否按照规定就医、购药，重点核实是否存在骗取医疗保险待遇的行为；

　　（三）参保人员办理特殊疾病门诊医疗待遇、转诊转院就医时与病情是否相符，稽核异地就医人员情况是否属实；

　　（四）参保人员报销票据及就医资料的真实性和完整性。

　　第九条　经办机构稽核部门向被稽核对象发出《社会保险稽核通知书》， 由两至三名稽核人员且至少一名专职稽核人员组成小组持证件进行实地稽核。

　　第十条　经办机构稽核部门根据稽核情况填写《社会保险稽核工作记录》，全面记录稽核检查中发现的问题及所涉及的凭证等资料。

　　第十一条  经办机构稽核部门根据《社会保险稽核工作记录》和取得的证据，填写《社会保险稽核情况告知书》或《社会保险稽核整改意见书》，下达被稽核对象。

　　第十二条　经办机构稽核部门将《社会保险稽核整改意见书》送经办机构征缴部门和待遇支付部门，并根据其执行情况建立稽核处理信息档案。

　　第十三条  被稽核对象不履行《社会保险稽核整改意见书》处理意见的，也未提出复查申请的， 经办机构稽核部门通知征缴部门下达《社会保险费催缴通知单》，或通知待遇支付部门追回冒领金额。

　　对情节严重的或拒不执行整改意见的， 经办机构稽核部门填写《社会保险提请行政处罚建议书》，送劳动保障行政部门。构成犯罪的，交由司法机关依法追究刑事责任。

　　第十四条　经办机构稽核部门依据工作计划、群众举报等确定内审对象，按程序报批。内审计划经批准后， 经办机构稽核部门组织实施。

　　内审内容主要包括:

　　（一）抽查参保单位申报缴费的有关原始资料，验证参保单位的参保人数、缴费基数；

　　（二）抽查参保单位缴费情况，验证是否按核定基数缴费；

　　（三）抽查缴费情况原始资料，验证医疗保险待遇计发标准的准确性；

　　（四）抽查参保人员医疗保险待遇标准、调整待遇有关原始资料，验证待遇调整的准确性；

　　（五）抽查医疗保险基金收入、支出帐目凭证，验证基金收入、支出的合理性；

　　（六）依据国家和省有关规定，需内部监督的其它内容。

　　第十五条　经办机构稽核部门记录内审中发现的问题，根据内审记录和有关证据提出整改意见，按程序报批后送相关部门执行，并进行跟踪监督。

　　第十六条　经办机构工作人员在经办管理中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第十七条　本规程自下发之日起施行。